Информированное согласие пациента на обработку и передачу его персональных данных, данных и сведений,

составляющих врачебную тайну.

Я, _________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ( при наличии) гражданина либо законного представителя)

_______________________ года рождения, зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________________________________

(указывается в случае проживания не по месту регистрации)

паспорт___________________,выдан___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
в отношении _______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ( при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем)

«____»_________________________ г.р., проживающего по адресу:________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» No152-ФЗ, Федерального
закона от 21.11.2011 No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» даю свое согласие индивидуальному
предпринимателю Миропольской Е.Б. (ОГРН 318565800088424, ИНН 561108876848) (далее - Оператор) на обработку (т.е.
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, извлечение, использование, блокирование,
удаление и уничтожение) персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием
путем смешанной обработки персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения,
адрес места регистрации и жительства, контактный(е) телефон(ы) и адрес электронной почты, реквизиты: паспорта,
СНИЛС, сведения о семейном положении, образовании, занятости, инвалидности, о месте работы и занимаемой должности,
данные о состоянии здоровья, заболеваниях, антропометрические данные, сведения о результатах анализов и медицинских
исследований состояния здоровья, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в
целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, для защиты моей жизни и здоровья при
условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и
обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право
медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну,
другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования, лечения и внутреннего учета.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение. Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление
отчетных данных по договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу)
персональными данными с организацией – заказчиком медицинских услуг во исполнение своих обязательств по договору с
использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением
мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при
условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную)
тайну. Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки моих персональных данных: на бумажных носителях,
в информационных системах персональных данных с использованием и без использования автоматизации, а так же
смешанным способом.
Передача моих персональных данных, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам
и (или) должностным лицам иных медицинских организаций, в целях моего медицинского обследования и последующего
лечения, могут быть допущены с моего отдельного письменного согласия.
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с п.5 ч.5 ст.19
Федерального закона от 21 ноября 2011 г. No 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я
являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:
________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., номер контактного телефона)

Передавать вышеуказанные сведения иным лицам, знакомить их с моей медицинской документацией – запрещаю.
Срок хранения моих данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской
карты).
Настоящее согласие дано мной «___» _____________202_ г., действует бессрочно и может быть отозвано мною
путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом) либо путем
вручения лично под расписку представителю Оператора.
Контактный (е) телефон(ы) ______________________________и электронный адрес________________________________
Подпись субъекта персональных данных ___________________________ ________________________________________
Ф.И.О.
Подпись субъекта персональных данных ______________________________________.
В случае отказа в предоставлении Оператору доступа к необходимым сведениям Ваших персональных данных,
невозможно заключение договора, и, следовательно, оказание медицинских услуг, т.к. договор на оказание медицинских
услуг не будет иметь юридической силы, поскольку не соответствует требованиям законодательства РФ.